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一個瑕疵損失41萬!不止醫美機構,三甲醫院也沒能逃過···

時間:2021-09-08 16:45 閱讀:638次

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因病歷書寫不規范被罰或吃官司,在很多醫療機構中都發生過。根據一些通報案例整理,可以發現醫院“病歷問題”主要包括:

 

①不寫病歷,這種是最極端的。


②書寫不規范,醫療行為記錄錯誤,內容缺失,記錄與實際實施醫療行為不符,內容自相矛盾等。


③病歷制作人員不具有法律資質、偽造簽名,代簽等。


④病歷涂改(電子病歷擅自更改),病歷書寫不及時,后補病歷。


⑤病歷保管整理錯誤,出現丟失、損壞、缺內容、多內容等問題。


⑥大處方、不合理診療、不合理收費、涉嫌騙保等問題。

 

【案例1】醫美機構未按規定填寫病歷,罰款2.1萬

 

浙江杭州,執法人員對某醫療美容門診部進行檢查時,發現兩名患者的門診病歷上登記內容不全,醫師簽名欄空缺。


某患者的手術知情同意書上,無患者簽名和日期、手術植入材料信息填寫不完整,另一知情書上無手術醫生簽名和日期.jpg

某患者的手術知情同意書上,無患者簽名和日期、手術植入材料信息填寫不完整,另一知情書上無手術醫生簽名和日期

 

因未按要求規定填寫患者病歷資料,該機構受到警告并罰款2.1萬元的行政處罰,其美容皮膚科醫師謝某也受到警告并罰款1.8萬元的行政處罰。


【案例2】處罰后再次未按規定寫病歷,罰款3萬

 

濟南市人民政府網站7月公示了一則行政處罰決定書,決定書顯示,濟南某醫院未按規定填寫病歷資料,并查明,經處罰再次發現有該行為,違法行為情節較重,符合“較重”階次,應予處罰。

 

濟南市衛生健康委員會根據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條(四)的規定,對其進行警告、罰款30000元。

 

【案例3】未規范修改病歷,被吊銷執照

 

產婦方某產后因出血較多,給予補液、縮宮治療,醫囑輸血400ml,后產婦出血又有增多現象,上級醫生決定給予輸血800ml。

 

值班醫生在備血單和輸血單上,將原來400毫升的4直接涂改成8。


后產婦死亡,因病歷涂改,值班醫生被開除黨籍,后又被衛生局宣布吊銷醫師執照、調離當事醫院,相關人員14人被處分。


【案例4】三甲醫院因病歷瑕疵,判賠家屬41萬元

 

一個年齡不足六個月的女孩,到某三甲醫院就診,診斷為“先天性心臟病,法魯氏四聯癥,房間隔缺損”,經歷兩次手術后死亡。

 

法院認為醫院病歷記錄雖向家屬交代了病情,但并沒有家屬簽字的書面告知文書;病歷中的《尸檢同意書》,無原告簽字,原告不認可醫生已向其告知尸檢問題,醫院對死因無法查清承擔舉證不能的法律后果。

 

故判醫院對患兒死亡承擔40%的民事賠償責任,醫院根據該比例賠償原告所主張的各項損失,共計近41萬元。


醫院病歷書寫,應當注意避免法律風險

 

新《醫師法》增加了規定,對于隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷的,將處一萬元以上三萬元以下的罰款;情節嚴重的,責令暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書。

 

作為醫務人員,病歷書寫是日常工作中免不了的事項,但病歷書寫涉及到很多法律問題,需要特別注意。

 

1.書寫病歷時應首先做到嚴格遵守各項書寫規范,保證各項記錄的完整性、及時性、規范性;

 

2.應注意的是,套用模板可以,但切忌生搬硬套!寫完病歷一定要自己再讀一遍,以防張冠李戴;


3.機打病歷千萬不要胡拷貝,復制粘貼減輕工作量,但是千萬不要自相矛盾,此乃病史書寫中的大忌;

 

4.病歷書寫要及時,如病歷記錄沒有在法定時限內完成,一旦發生醫療糾紛,尤其在病歷封存后再補寫的各種記錄,要作為證據使用就不具有合法性了;

 

5.用語規范。以前的病歷是給醫生了解疾病經過而存在的,現在的病歷更多是為了證明你醫療過程中無過錯而存在的,所以病歷語言盡量規范,并且要給自己留有余地,不要前后矛盾。經常能用到的字眼是:“考慮該可能性大(不大)”、“待除外...”、“必要時...”、“需注意....的可能”等等;

 

6.知情同意要反映在病歷中。需要患者知情同意的事項不能口頭溝通,一定要落實在紙面上。告知的情況要獲取患方簽字以表示知情,簽署相應的文書表示同意,不同意的事項也要將詳細情況記錄在病程記錄中,證明已經履行了義務;另外,針對需要患者和家屬簽署的文件,尤其是非常重要的文件,應要求患者簽字后再按個手印。


病歷不但真實反映患者病情,也直接反映醫療機構醫療質量、學術水平及管理水平;


不但為醫療、教學、科研提供極其寶貴的基礎資料,也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息;


在涉及醫療爭議時,病歷又是判定法律責任的重要依據;在醫療保險中,病歷是相關醫療付費的憑據。

 

各位醫生大大們,一定要記得認真寫病歷哦!

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